Contoh Surat Izin Tidak Masuk Kuliah

Malang, 7 September 2012

Kepada

Yth. Bapak dr. Robert Wiryawan, Sp.S

di-

Fakutas Kedokteran 

Universitas Brawijaya 

Dengan hormat, saya:

Nama : Garrel Kelvin

NIM : 125150201112777

Alamat : Jl. Ijen No. 17 Malang

Pekerjaan : Mahasiswa

Tidak dapat mengikuti perkuliahan karena sakit.  Sebagai bukti, saya lampirkan surat keterangan sakit dari dokter/Rumah Sakit setempat. Mohon Bapak dapat memakluminya, atas izinnya saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,                 Hormat kami,

Dosen Pembimbing,    Orang tua/Wali      

(dr. Kim Tom, Sp.J)    (dr. Kelvin, Sp.An)
   NIP. 21713xxxx          NIP. 12324xxxx